對“公交車燃燒”的管理反思
——如何避免類似悲劇再次發生
（《企業管理》，2009年第335期。作者：蔣良君 成都華標企業管理咨詢有限公司 總經理）
6月5日，成都公交車燃燒事故已造成25人遇難，76人受傷的慘劇。盡管目前事件的真實原因尚待調查（比如說可能是壞人惡意破壞）。目前看到最多的處理方 式是：“應急救治、索賠、事故調查、相關責任人將被嚴肅處理等”；但是，如何從更深層次去源頭管理，避免一出事故，單位及政府就片面的突擊安全大檢查，避 免出現“腳痛醫腳，頭痛醫頭”，我們要從表及里、源頭管理、標本兼治。
公交公司的領導及市政 領導，不重視安全嗎？當然重視；司機也是個做好事的熱心人，不重視嗎，重視；礦山每次出了事故，國家安監部門都會去調查事故原因，不重視安全嗎？肯定重 視。那為什么事故卻頻出呢？像本次成都公交車燃燒的事故，為何發生了呢？到底問題出在哪兒，如何解決？這值得我們反思，本文嘗試從管理的角度深入分析一下 此事件。
按海因里奇的安全三角原則，要避免嚴重的惡性事故的發生，就要千方百計降低小隱患的發生概率。導致嚴重事故的因素往往是多個小問題引起的，讓我們一起來對此事故進行剖析，找出導致問題主要因素，針對這些因素和小問題提出改善措施，舉一反三，才能防止再發生同類的悲慘事故。
我們先將從兩個方面進行剖析，一、為何沒及時逃生-燒死？ 二、為何公交車會燃燒？
一、為何沒及時逃生-燒死？
從上面的關聯圖，我們可以看出幾個關鍵因素：
1.車門打不開
（1）應急門的裝置不便操作，設計車門沒充分運用防呆措施，應讓人一看就會。
該司機在接受調查時說：“車門是由電線控制的，一旦燒斷了，就沒有辦法打開，上面有一個公交公司的專業人員才知道的一個可以開門的栓，但普通人不了解。”從這里可看出，在設計汽車的門時，沒充分運用防呆措施。
筆者建議，應該應用設備管理的“維修預防”，也就是將這個問題反饋給汽車設計制造單位，由設計制造廠商在設計時充分運用防呆措施，并通過多次實際驗證都有 效，則可對現有的車輛進行局部改造。或者，由汽車運輸公司內部的設備技術人員，開展此項攻關活動，對車門進行技術改造。無論是汽車制造商還是運輸企業，都 應將設計出來的成果在業界分享成果，因人民的生命安全比專利更有意義。對于車門的設計，可參考直升飛機的門，應急時，里外都可很容易打開。從設計上改善， 是最好的改善，如：工廠內用的防火門，美國設計的防火門（中石油塔里木油田有采用此門），是一推就看，國內的是擰手柄才會開，這些設計上的細節，就體現了 防呆措施。
（2）司機缺乏安全應急培訓及演練，遇緊急的事不能快速處理。
從上圖及電視報道受傷者口述等分析，司機發現異常現象沒及時停車開門下人，下車檢查處理。很明顯缺乏專業的安全應急培訓和演練。筆者建議，應導入車輛專業 安全管理及培訓，措施及方法應具體、有效，注重演練，每年舉行2次，對公交系統的司機、乘務等人員進行安全、消防、突發事件應急預案的培訓及應急演練，以 提高司乘人員在突發事件中人員疏散的處置能力。
公交工具（汽車、火車/動車/地鐵、飛機、輪船）的逃生演練，不僅僅是公交公司的司乘人員，交通管理部門需開發些實用的錄像作為培訓教材，由政府倡導、要 求管轄內的企業、公司、學校等，都納入安全培訓必修課，并納入安全檢查項目，就像日本培訓如何應對地震一樣，從小學生就開始培訓。政府也可利用電視等媒 體，按一定得間隔時間播放必要的安全教育節目，如：家庭消防知識、公交工具逃生知識、應急地震等知識，多方位出發。
2.不能立即破窗
（1）救生錘。暫且不管出事車輛上有或無，筆者建議需從以下幾方面去改善：
1）、將救生錘納入車輛每日點檢內容之一，每班發車前及收車時點檢，且專人按一定頻次監督檢查。（關于點檢表的設計要點，文后敘述。）讓司機每日自檢、安全員按期監督檢查、領導抽檢，形成多層（維）的設備防護體系。
2）、將救生錘刷成紅色的，并明顯標示文字“應急破窗錘”，掛在應急窗戶的明顯處。
3）、防止救生錘被盜。可考慮在救生錘的尾部系上（防刀割的）長繩與車體連接，就像有線的筆不便被拿走。還有就是考慮在窗戶下的車廂壁上或座椅下，設置不值錢的“應急破窗磚”，并做好醒目標示：“逃生時破窗用磚！”。設置的高度、位置、數量、放磚盒，要根據車型具體設計。
（2）、公交系統的車，禁止貼防爆膜，避免應急破窗的難度。
（3）、車窗用玻璃，必須使用符合國家汽車玻璃安全標準的玻璃，把好采購質量關。
（4）、將密閉式窗戶，改為可開啟式窗戶。
以上兩項中提到的改善建議，都應經過論證其利弊，思考是否會存在其他新的安全風險，進行充分識別及控制，確保萬無一失。
3、超 載
這是比較難解決的問題，但是，解決需要付出代價（錢），不解決付出的代價更大（生命）。
此出事車輛，據中央電臺記者報道說，出事車輛當時載了120人，肯定超載。筆者每月出差全國跑，曾親歷過深圳、廣州、成都、重慶、湖南、河南、浙江、江蘇等城市公交車，長途都沒有超載現象，而短途都有不同程度的超載。
筆者在成都也經歷過最擁擠的公交，超載，不僅僅是出事的9路車。今年1月份，筆者去荷花池車站接學生，回來時在荷花池公交站等83路車，等了幾班都是爆 滿，后面來了三輛車83路車，一下就擠滿了。因我沒擠，只好等的士，半小時都無空車，最后好不容易找了個“野的”回五大花園。以小觀大，管中窺豹，如何解 決某幾路車經常擁擠、上下班高峰、節假日高峰等，不但要從公交公司的車輛等資源配置、臨時調度上考慮，在更大意義上，政府要從整個市政設施去思考。再者， 目前成都私家車的數量迅猛增加，政府需根據城市道路交通網絡容量，如何發展公交系統，合理控制私家車輛的增加也迫在眉睫，今日上海、廣州的塞車狀況也許是 成都的明天。
對于短途超載，目前公交車短途超載沒有一個具體的衡量標準。筆者建議，各公交公司可規定，短途超載，限車走道內一個單（列）排，這樣司機也比較好控制，一看就知，關鍵是司機要掌握好這個度，切記：若超載太多，逃生時就成了最大的障礙。
好，我們接下來剖析第二個方面：
二、為何公交車會燃燒？
我們從上圖可看出汽車燃燒現象的原因是多方面，很多公交公司都有要求例行檢查，要求定期做保養。但是，管理都比較粗放，例如：定期檢查點火開關、蓄電池、啟動繼電器、電動機等大電流的電器件接線柱、導線的連接、絕緣等是否可靠；在這方面存在比較粗放的點檢管理，例：
司機日常點檢（檢查）車輛，檢查哪些部位、具體內容、判斷標準、間隔多久檢查一次、在什么時候檢查？檢查的方法？司機是否具備正確檢查的能力（培訓、考核過嗎）？如何檢查司機是否有檢查？發現執行不到位又如何負激勵呢？
電器及電路的絕緣，由誰檢測（專業人員）?檢查哪些部位？用什么檢測（絕緣電阻表）？判斷標準是什么（絕緣電阻值是多少）？多久檢測一次？安排在何時檢 查？如何檢查專業人員是否檢查？發現異常如何處理？車輛維修后是否再經過專業人員檢測？專業人員的專業技能符合要求嗎？發現執行不到位又如何負激勵呢？
從上面的提問，可歸納如下：
1、 標準：司機、專業檢查人員用的點檢標準是否符合點檢6定要求，標準是否具體明確、可操作性強？點檢表的設計是否具有指導性且易于使用？車輛的點檢標準、潤滑標準、維修規范是否完善？
2、 技能：人員技能是否通過專業培訓及考核，有能力執行點檢工作；專業人員是否都受過《設備點檢維修管理》專題等培訓，設備管理人員是否受過設備專業管理培訓。人員是否知道如何維護保養車輛、如何正確維修、改造設備？
3、 制度：是否有健全車輛設備的專業管理制度、流程、表單，用來對車輛從購置、初期管理、日常使用維護管理、故障管理、技改管理、維修管理、報廢管理等環節，管理要求與考核指標，是否與人員的收入掛鉤，能激勵人員做好該做的工作。
我們從以上兩個方面進行了初步剖析之后可總結出：
公交公司加強自生的設備專業管理主要的，交通部門安全排查是次要的。因為，公交公司的司乘人員、專業技術人員，他們每天接觸車輛，對車輛的狀況最清楚，而 交通部門或安檢單位的檢查，只能是促進公交公司落實管理要求，用人打個比方：車輛是嬰兒，司乘人員是父母，交通管理部門則是醫生，對嬰兒的照顧（日常健康 和安全），要靠父母，因此，唯有企業加強自身的車輛設備專業管理，才是有效的。
要降低類似車輛事故，公交公司需從管理系統面策劃，從細節著手，精細化管理。管理不但講藝術，更需要專業知識和技術，要用科學發展觀作為指導思想，用 設備專業管理體系標準《設備管理體系-要求》PMS為準則，建立健全科學的、先進的、有效的車輛設備管理體系，夯實基礎管理，讓管理要求和規范能滲透到員工的思想里，付之于行 動中，也就是“讓規范滲透到毛細血管，將精確傳遞到神經末梢。”讓我們的員工在日常工作中，關注每個細節，將所有的車輛隱患都消滅在萌芽狀態，長治久安， 讓公交車不再燃燒。
“敗也管理，成也管理。”只要公交公司的領導有決心做管理改善，一定會產生效果，避免發生嚴重的公交事故。
